“La cirugía no implica que se cure la epilepsia, el objetivo es que el paciente quede libre de crisis y pueda llevar una vida normal”

Cuadro-Trayectoria-Bhathal
El Hospital Quirón Teknon es el único centro en Barcelona autorizado para iniciar los dos nuevos ensayos clínicos internacionales con el nuevo medicamento Cannabidiol en niños y niñas con síndromes de Dravet y Lennox-Gastaut… *(Nota aclaratoria a pie de página)

Sí. Ahora mismo somos uno de los centros internacionales que está llevando a cabo el ensayo clínico fase tres con cannabidiol en epilepsias fármaco-resistentes. Se trata de ver si con los resultados las grandes agencias del medicamento europea y la agencia del medicamento española, así como el Federal Drugs and Food Agency (FDA), en Estados Unidos, aprueban para su comercialización el cannabidiol como tratamiento de la epilepsia. El nombre comercial del cannabidiol en caso de que se apruebe será Epidiolex.

¿En qué consisten los ensayos clínicos que se están llevando a cabo?

El ensayo clínico está en fase tres, es decir, que ya ha pasado el filtro de probar el medicamento en animales, luego en voluntarios sanos, y por último de probar la seguridad y la dosis en enfermos con epilepsia.

Al tratarse de un ensayo en fase tres sabemos que es un fármaco bastante seguro, y nos centramos en testar la eficacia en pacientes con epilepsias fármaco-resistentes. Si se muestra que efectivamente es un fármaco efectivo para reducir de forma significativa el número de crisis, entonces en ese caso las agencias darán su visto bueno para que se comercialice en farmacias.

¿Se puede avanzar algo sobre los resultados?

De momento no se puede avanzar nada porque el laboratorio matriz, que es GW Pharmaceuticals, no ha dado ningún resultado de ninguno de los ensayos clínicos en marcha con cannabidiol. Este laboratorio británico ya tiene otro fármaco con base de cannabidiol en el mercado que es el Sativex, y lo que se va a probar ahora es que efectivamente el Epidiolex funciona como antiepiléptico.

¿Qué podría aportar este fármaco?

Tiene un mecanismo novel antiepiléptico y en ciertos tipos de epilepsias muy fármaco-resistentes, sobre todo infantiles, parece que es bastante efectivo. Por ello hay que ponerlo en el banco de pruebas, que es el ensayo, para ver si, fuera de toda duda, responde a lo que se espera de él.

¿Aún puede participar algún paciente más en estos ensayos?

En el que tenemos para Síndrome de Dravet sí. Cada ensayo clínico tiene unos criterios de inclusión bastante estrictos, es decir, el paciente tiene que tener un tipo de epilepsia extremadamente resistente a los fármacos.

Hay dos ensayos ahora en marcha: uno para pacientes con Síndrome de Dravet y otro para pacientes con Síndrome Lennox-Gastaut. El paciente tiene que tener un límite de edad, no puede tener otras enfermedades graves que puedan comprometer la seguridad durante el ensayo clínico y tiene que tener un número mínimo de crisis con caída. Si no llega a ese número mínimo de crisis con caída, evidentemente no ingresa en el ensayo clínico porque lo que queremos es comprobar es la reducción global de crisis con caída.

¿Qué argumentos suelen tener los padres para dar el consentimiento de que sus hijos entren en un ensayo con un fármaco experimental?

El ensayo clínico está encaminado a la seguridad del paciente, es decir, son moléculas que ya han sido probadas tanto en animales como en muchos otros pacientes con otros tipos de epilepsia, y también en voluntarios sanos. Conocemos perfectamente el perfil de seguridad del paciente y si fuera una molécula muy tóxica no hubiese llegado a un ensayo fase tres, eso lo tenemos clarísimo.

Entonces, aquí realmente lo que se pone a prueba es la efectividad del fármaco, por eso llega a fase tres. Durante el ensayo clínico a los padres se les asegura que vamos a hacer unos controles muy estrictos de seguridad: a los pacientes se los visita cada 15 días, se les hacen electrocardiogramas, pruebas de sangre, orina, exploraciones, seguimiento de constantes vitales… De hecho, todo el proceso está supervisado por las autoridades sanitarias y por el laboratorio. Las ventajas para el paciente son poder probar un fármaco antes de que salga en el mercado y poder beneficiarse antes de los posibles efectos antiepilépticos del fármaco.

¿El cannabidiol podría ampliar el rango de personas con epilepsia que tienen crisis controladas?

Si te soy sincero, no lo sé. Es demasiado pronto para saberlo.

Si alguien reúne las condiciones y quiere participar en este ensayo clínico, ¿adónde tendría que dirigirse?

Directamente escribirnos a nuestro correo electrónico o llamar al número de teléfono que aparece en nuestra página web www.epilepsiarussi.com. Debe residir en el territorio nacional. Hemos tenido llamadas de otros países y los hemos tenido que rechazar.

Hablemos de cirugía de la epilepsia. ¿Qué tipo de pacientes son candidatos a intervención?

El 70% de los pacientes con epilepsia se controlan bien con medicación, pues los medicamentos son altamente efectivos. El 30% restante son los pacientes fármaco-resistentes, que siguen teniendo crisis pese a tomar dos, tres o hasta cuatro medicamentos antiepilépticos. De entre estos, aquellos que no pueden llevar una vida normal son los que consideramos susceptibles de tratamiento quirúrgico.

Ahora bien, no todos lo pacientes con epilepsias fármaco-resistentes se pueden pueden operar. Antes tenemos que hacer lo que nosotros llamamos un estudio pre-quirúrgico, que básicamente está encaminado a ver si podemos identificar la zona de inicio de la epilepsia en el cerebro. Si identificamos esa zona y se puede extirpar sin causar mayores daños, consideramos que ese paciente es subsidiario de tratamiento quirúrgico.

¿Qué porcentaje de éxito tiene esta cirugía?

Tal como la conocemos hoy, la cirugía de la epilepsia se lleva haciendo desde los años 30. No es una técnica nueva. Se han operado cientos de miles de pacientes durante los últimos 70 años. Conocemos los resultados que son los siguientes: en ciertos síndromes epilépticos, especialmente en uno muy frecuente que es el de la epilepsia del lóbulo temporal conseguimos unas tasas de libertad de crisis que se sitúan entre el 70% y el 80%.

¿Tienen que seguir tomando la medicación?

En la inmensa mayoría de los casos tienen que seguir con el tratamiento farmacológico. Es decir, al extirpar la zona epileptógena conseguimos no eliminar la epilepsia del todo, sino eliminar las crisis. Dicho de otro modo, conseguimos que su epilepsia se haga fármaco-sensible. Para que se entienda, la cirugía no implica que se cure la epilepsia, ni tampoco que se deje de tomar la medicación. La cirugía ayuda a que el paciente quede libre de crisis y pueda llevar una vida normal. Ese es el objetivo.

¿Cómo se localiza la zona epileptógena?

El estudio prequirúrgico es un bastante complejo y requiere de mucha tecnología, porque este campo está a la vanguardia de la neurociencia. Identificar una zona epileptógena del cerebro es una cosa realmente difícil.

Resumiendo un poco, las bases son las siguientes: primero nos fijamos en qué tipo de crisis o qué tipo de epilepsia tiene el paciente para saber si ya de entrada va a ser un candidato quirúrgico o no. A continuación viene la prueba más importante, la monitorización Vídeo EEG prolongada, en que al paciente se le hace un electroencefalograma durante un período de entre 2 y 5 días, a la vez que se le filma. De esta forma cuando tiene una crisis, nosotros la tenemos registrada por el electroencefalograma y ya podemos localizar más o menos la zona cerebral donde se inicia.

IMG_1014c2Para comprobar eso, le hacemos pruebas de neuroimagen, como la resonancia nuclear magnética o técnicas de neuroimagen nuclear como puede ser el PET o también un SPECT, es decir, lo que llamamos tomografía por emisión de positrones: al paciente se le inyecta un isótopo por vía venosa, ese isótopo va ligado a una molécula de azúcar que se llama glucosa y ésta se fija en el cerebro en las neuronas que funcionan, por decirlo de alguna forma. Las neuronas que funcionan brillan y las que no, no brillan. Entonces la inferencia es la siguiente: si en la imagen que obtenemos hay una zona del cerebro oscura es que no está funcionando, ergo puede ser la zona epileptógena.

Si todo concuerda (clínica, neurofisiología, neuroimagen) entonces estamos bastante seguros de cuál es la zona a extirpar. Si tenemos alguna duda, es cuando hacemos la implantación de electrodos intracraneales mediante robot que ofrece información muy exacta.

¿Qué objetivo tiene la implantación de electrodos intracraneales?

A veces, con el electroencefalograma de superficie podemos tener resultados equívocos, es decir, a pesar de que pensemos que está en el hemisferio derecho puede que empiece en el izquierdo y luego se propague rápidamente por el derecho por una vía que no se capta o incluso si vemos que la zona está en un lóbulo, como por ejemplo un lóbulo frontal que es muy grande no lo vamos a extirpar en su totalidad. Para buscar dentro del lóbulo frontal implantamos 4 ó 5 electrodos y eso ya nos dice exactamente cuál es la zona a extirpar, lo que nos permite preservar el 80 ó 90% del resto de esa zona cerebral.

Cuando todo concuerda y estamos muy seguros de que tiene esa zona epileptógena única, y que además no está en una zona que le pueda producir una lesión o algún déficit (motriz, sensorial, de comprensión o lenguaje…) proponemos la intervención a la familia.

Suelen ser familias con hijos que tienen un cuadro bastante complicado, ¿verdad?

Efectivamente. Son niños que tienen unas condiciones de vida francamente difíciles y habitualmente la cirugía suele ser un poco la solución para ellos, por eso los padres suelen estar muy motivados, ya que sufren por su hijo o hija y quieren lo mejor para ellos. Mi experiencia es que de 4 ó 5 pacientes de los que nosotros hacemos el estudio prequirúrgico, a uno de ellos la cirugía es útil.

En una anterior entrevista, el Dr. Rocamora del Hospital del Mar señaló que hay que hacer un balance entre el riesgo de seguir años y años con crisis severas y el de someterse a una intervención…

Estoy absolutamente de acuerdo. De hecho, cuando a nosotros nos preguntan los pacientes o los padres que están preocupados por el riesgo quirúrgico les decimos lo mismo. Es mucho más peligroso seguir con crisis convulsivas de caída por el riesgo de lesión durante la caída, o por el riesgo de muerte súbita (SUDEP). Además éste es un riesgo acumulativo (la probabilidad se va añadiendo año tras año).

El riesgo para la cirugía de la epilepsia es el mismo que para una apendicitis, una cirugía ginecológica, o cualquier otro tipo con anestesia general. Los centros que hacemos estas intervenciones estamos muy bien equipados y contamos con muchísima experiencia.

¿Alguna cuestión más que quiera resaltar sobre la cirugía de la epilepsia?

Sí. Aparte de la estrella de la cirugía de la epilepsia que acabo de comentar ahora, que es la cirugía resectiva de la zona epileptógena, realizamos otras técnicas que llamamos paliativas, como la implantación del marcapasos del nervio vago.

Otra técnica paliativa que realizamos es la callosotomía, que es una técnica desconectiva cerebral. Se aplica en casos en que no podamos identificar el foco epileptógeno y el paciente tiene muchas crisis con caídas. En estos casos, a veces, la desconexión de un hemisferio cerebral con el otro evita la propagación eléctrica y evita esas crisis con caída.

¿Tiene alguna otra consecuencia desconectar un hemisferio?

Nosotros estudiamos en profundidad al paciente antes de recurrir a estas cirugías para saber si va a existir alguna consecuencia. Cuando la realizamos es porque tenemos bastante seguridad de que va a aportar más beneficios al paciente que molestias. Habitualmente, este tipo de cirugías desconectivas se suelen hacer en pacientes que tienen de por sí mucho retraso psicomotor, por tanto, les estás ayudando más que perjudicando.

Respecto al estimulador del nervio vago, ¿cuántos han implantado?

Actualmente tenemos implantados a diez pacientes. En el 50% no hemos visto ninguna mejoría y en el otro 50% sí que ha habido una reducción de la frecuencia de crisis. Esta reducción es de un 50%, es decir, pasan a tener la mitad de crisis, lo cual pensamos que es bueno para ellos. Estamos hablando de pacientes con crisis a diario, e incluso con un alto número de crisis.

Debo añadir que esos pacientes que no se pueden beneficiar de una cirugía de la epilepsia resectiva, es una opción que hay tomar en cuenta porque además es una cirugía menor. Se trata simplemente de implantar el marcapasos debajo de la piel, a nivel de la clavícula, y con un electrodo pegarlo al nervio vago que está al nivel del cuello. Es una cirugía corta, rápida, limpia y bastante sencilla.

¿Cómo actúa el estimulador del nervio vago?

Es un marcapasos que realiza un ciclo de estimulación eléctrica, de forma automática. Habitualmente funciona en modo automático, pero los familiares o el paciente tienen un imán que si lo pegan al marcapasos puede generar una descarga a voluntad. De este modo, si el paciente o los acompañantes deducen que se inicia una crisis pueden aplicar una descarga a voluntad. Este imán se parece a un reloj de pulsera que lo llevan habitualmente en la muñeca o en el bolso, con la advertencia de no juntarlo con las tarjetas de crédito, el móvil…

¿Qué otras alternativas hay?

Existe la estimulación cerebral profunda, que es una técnica quirúrgica de implantación de un electrodo a nivel del lóbulo temporal que cuando capta una crisis produce una descarga inhibitoria justo en la zona epileptógena. Este sistema se llama Neuropace y se está implantando ahora en Estados Unidos; parece que para determinados pacientes escogidos funciona.

Y la dieta cetogénica…

Sí. Es otra de las técnicas de tratamiento para pacientes fármaco-resistentes a los que tampoco les podemos ofrecer otra técnica quirúrgica. Es una dieta sin carbohidratos que aumenta los cuerpos cetogénicos en la sangre del paciente. De alguna forma, esto inhibe la producción de crisis epilépticas. Ahora bien, hay ciertas limitaciones a esta técnica: primero que es una dieta muy engorrosa, que realmente los adultos son incapaces de seguir porque es muy complicada, por lo que habitualmente se reserva para los niños.

Además, esta dieta sólo se puede prolongar por unos años, ya que al no ser una dieta equilibrada puede producir retraso del crecimiento si se prolonga mucho tiempo en los niños. Lo que sí es cierto es que es efectivo entre un 30 – 40% por ciento de los pacientes.

Cambiando de tercio, Vd. presidió una asociación de pacientes hace años…

Sí, durante un corto espacio de tiempo fui el presidente de la Asociación Española de Ayuda al Paciente Epiléptico, extinta en la actualidad.

¿Qué pueden hacer las asociaciones de pacientes por las personas con epilepsia?

Yo creo que pueden hacer dos cosas muy importantes. Primero, información. Nos hemos dado cuenta de que habitualmente los pacientes y los familiares están faltos de información acerca de qué es la epilepsia y de los tratamientos que existen, de las alternativas terapéuticas a los fármacos…

Luego está la información a la población en general sobre qué es la epilepsia y lo que implica. Enseñar que no es una enfermedad maldita, que las personas que tienen epilepsia no tienen grandes problemas de comportamiento, que el 70% de los pacientes se controlan perfectamente con medicación y pueden llevar una vida laboral y social rigurosamente normal…

¿Qué mensaje daría a los pacientes para animarles a asociarse?

Si no participas, la sociedad entera o el cuerpo de pacientes de epilepsia no van a conseguir ninguna mejora. El que quiere algo tiene que luchar por ello. Con el esfuerzo común de muchas personas sí que se consiguen las cosas.

Las asociaciones de pacientes con epilepsia en otros países ejercen una influencia muy importante a nivel social y a nivel político-económico para conseguir mejoras para los pacientes y sus familiares. ¡Tenemos mucho trabajo que hacer en España!

¿Y a la sociedad en general?

La epilepsia es una enfermedad muy frecuente cuya inmensa mayoría de pacientes lleva una vida laboral y social rigurosamente normal, que no hay ninguna razón para apartarlos ni discriminarlos como realmente sucede. Son miembros de la sociedad tan útiles y tan importantes como cualquiera. Realmente la epilepsia no define a la persona… ¡o no debería!

*Nota aclaratoria: Inicialmente, en la entrevista publicamos la pregunta de la siguiente manera: “El Hospital Quirón Teknon es el único centro en Barcelona autorizado para iniciar los dos nuevos ensayos clínicos internacionales con el nuevo medicamento Cannabidiol…”.

Aclaramos que hay otros centros en Barcelona que llevan a cabo ensayos con Cannabidiol en otros grupos de pacientes, de otras edades, y corregimos la formulación de la pregunta.